关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见

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云南省曲靖市人民政府


曲靖市人民政府公告

第53号


《曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》经2010年12月3日曲靖市第三届人民政府第十八次常务会议通过，现予公布，自2011年1月1日起施行。

曲靖市人民政府




二0一0年十二月三十一日





曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法


第一章 总 则

第一条 为进一步完善曲靖市城镇职工基本医疗保险制度，增强城镇职工基本医疗保险基金的调节共济能力和抗风险能力，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发〔2009〕148号）等文件有关规定，结合曲靖市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工和退休人员（以下统称参保人员）、个体劳动者。

第三条 城镇职工基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、风险调节”的原则，保障水平与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行“市级统筹、分级管理、属地经办”的统筹模式，即在全市范围内执行统一政策，统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一经办业务流程、统一信息管理系统。

第五条 城镇职工基本医疗保险扩面征缴任务纳入市人民政府年度目标考核范围。市人力资源和社会保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作。县（市）区人力资源和社会保障行政部门依照职权负责本行政区域内医疗保险的管理。各级医保中心负责基本医疗保险工作的业务经办。驻麒麟区内的中央、省、市用人单位的医疗保险业务办理由市医保中心负责经办。

财政、地税、物价、卫生、工商、审计、民政、人社、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施。



第二章 费用筹集



第六条 城镇职工基本医疗保险费用的筹集：

（一）城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和个人共同缴纳。

（二）城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数，按10%的比例缴纳，单位职工工资总额低于职工缴费基数之和的，以职工缴费基数之和为缴费基数。职工以本人上年度工资总额为基数按2%的比例缴纳。

职工本人上年度工资总额高于全市在岗职工工资总额300%的，以上年度在岗职工平均工资的300%为基数缴纳；低于60%的，以60%为基数缴纳。个体劳动者以上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按12%的比例缴纳。

（三）达到国家法定退休年龄或批准退休并达到最低缴费年限规定（男30年，女25年，含视同缴费年限）的退休人员单位和个人不缴纳基本医疗保险费；对达到退休年龄，而达不到最低缴费年限的参保人员，需按当年的缴费基数和比例一次性补缴满最低缴费年限。

第七条 职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。

依法缴纳的基本医疗保险费不予退还。

第八条 用人单位依法合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位缴纳欠缴的基本医疗保险费。

第九条 城镇职工大病补充医疗保险费用的筹集

为建立城镇职工大病补充医疗保险长效机制，大病补充医疗保险缴费按照上年度当地社会平均工资总额的0.4%确定，确定后的标准由单位和个人各承担50%。为确保大病补充医疗保险工作顺利推进，大病保险费用根据运行情况进行调整。



第三章 个人账户资金



第十条 医疗保险经办机构为参保人员建立一个基本医疗保险个人账户，个人账户的划入比例为：

（一）年龄在45周岁以下的划本年度本人缴费工资基数的4%（含个人缴纳的2%），45周岁及其以上的划本年度本人缴费工资基数的5%（含个人缴纳的2%）。

（二）退休人员划本人基本养老金总额的6%。

第十一条 个人账户资金用于支付门诊医药费和住院医疗费中应由个人承担的部分，可以结转使用和继承，但不得提取现金或者挪作他用。

第四章 统筹基金的使用和医疗待遇支付标准



第十二条 城镇职工基本医疗保险建立基本医疗保险统筹基金。统筹基金由下列各项构成：

（一）用人单位和个体劳动者缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例划入个人账户后的剩余部分。

（二）统筹基金的结余及利息。

（三）政府补助资金。

第十三条 用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的,参保人员从当月起享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，从停止缴费的当月停止享受基本医疗保险待遇。

第十四条 基本医疗保险服务范围和标准，严格执行《云南省基本医疗保险诊疗项目》、《云南省基本医疗保险药品目录》和《云南省基本医疗保险医疗服务设施项目》等“三个目录”（以下简称三个目录）的规定。符合三个目录的医疗费从医疗保险统筹基金中按比例支付,超出范围和标准的费用，统筹基金不予支付。

第十五条 统筹基金用于按比例支付起付线标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费和特殊慢性病门诊医疗费。

（一）按医院等级确定起付线标准。在一个自然年度内，最多收取2次住院起付费用，具体标准为：参保人员在一级医院住院的第一次住院起付标准400元，第二次200元；在二级医院住院的第一次起付标准500元，第二次300元；在三级医院住院的第一次起付标准600元，第二次400元。

（二）在一个自然年度内，统筹基金最高支付限额为54800元。起付线标准和最高支付限额可随全市上年度社会平均工资增长幅度由市人力资源和社会保障局会同市财政局报市人民政府调整执行。

（三）起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，在职参保人员从统筹基金中支付85%，个人自付15%；退休人员从统筹基金中支付87%，个人自付13%。

（四）基本医疗保险住院床位费按医院级别确定。一级医院最高支付标准15元／床·日；二级医院最高支付标准20元／床·日；三级医院最高支付标准30元／床·日。实际床位费低于上述标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付，高于上述标准的由参保人员自付。



第五章 定点医疗机构与定点零售药店管理



第十六条 持有卫生行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，可以向同级人力资源和社会保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，经市人力资源和社会保障行政部门审批确定为定点医疗机构和零售药店的，与医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议，为参保人员提供医疗保险服务。

第十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，建立资格年检制度，每年由市人力资源和社会保障行政部门进行年检。

第十八条 定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家和省制定的三个目录，执行基本医疗保险制度及费用结算办法等有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，认真履行医疗服务协议。

第十九条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则，规范医疗服务行为，积极配合人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构合理控制医疗费用。



第六章 基金管理和监督



第二十条 医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、社会保险基金财务会计制度，实行“市级统筹、分级管理、计划控制、风险调节”的管理办法。

第二十一条 市医疗保险经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以统筹基金的拥有量，合理确定统筹基金支出量，制定控制指标。各县（市）区根据参保人员情况及上一年度支出情况等编制医疗保险基金预算，市财政局、市人力资源和社会保障局审核汇总报市人民政府批准后下达。

第二十二条 建立职工基本医疗保险基金风险储备金制度。

各县（市）区每年按照收入预算的10%筹集风险储备金，风险储备金缴入市级财政专户，实行收支两条线，单独列账管理，任何单位和个人不得挪用和改变其用途。

第二十三条 风险储备金的支付，各县（市）区在完成基金收入预算的情况下，按规定足额上缴风险储备金，当年基金支付发生困难，用历年结余弥补不够支出的，可以申请调节补助。市人力资源和社会保障局根据各县（市）区风险基金上缴情况，在上缴数额内提出拨款计划，会同市财政局上报市人民政府批准后按规定程序拨付。

第二十四条 各县（市）区要加强基金管理，增强风险防范意识，上交的风险储备金申请使用调节完后，出现的缺口部分由各县（市）区自行承担。

第二十五条 各级人力资源和社会保障、财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理；审计部门要依法对医疗保险基金收支管理情况进行审计监督。



第七章 罚 则



第二十六条 用人单位未按规定办理医疗保险登记、变更登记或注销登记，或者未按规定申报应缴纳基本医疗保险费的，由人力资源和社会保障行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定予以处罚。

第二十七条 定点医疗机构、定点零售药店和个人以欺诈、伪造或者其他手段骗取医保待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令追回骗取的医保基金，视情节轻重，暂停医疗保险支付系统或取消其定点资格，并按《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。情节严重、构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十八条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和直接责任人给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）在收缴基本医疗保险费和记载管理个人账户，审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的。

（二）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利、贪污、挪用基本医疗保险基金，玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金重大损失的。

（三）有其他不法行为被投诉，并经查证属实的。



第八章 附 则



第二十九条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十条 因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。

第三十一条 本办法自2011 年1 月 1日起施行。涉及适用《中华人民共和国社会保险法》的，按照该法的规定执行。

国家食品药品监督管理局


关于贯彻“全国整顿和规范市场经济秩序工作会议”和“全国社会治安工作会议”精神的意见


国药监办[2001]216号


各省、自治区、直辖市药品监督管理局，国家药品监督管理局各直属单位：

　　党中央、国务院最近召开的“全国社会治安工作会议”和“全国整顿和规范市场经济
秩序工作会议”（下称“两个会议”），是在我国开始全面实施“十五”计划的重要时刻召开
的两个极为重要的会议。这对建立和完善社会主义市场经济体制，实现国家的长治久安，
具有重大的现实意见和深远的历史意义，我们一定要认真学习，深刻领会，坚决贯彻落实。

　　药品是人民防病治病、保护健康的特殊商品，药品市场秩序是整个市场经济秩序的重
要组成部分，药品质量直接关系到人民的生命健康和社会的安定。我们一定要认真分析研
究药品市场秩序的现状和问题，紧密结合药品监督管理的实际，扎扎实实地做好药品监督
管理工作，全面深入地贯彻党中央、国务院“两个会议”精神。

　　一、深入学习，提高认识，把思想和行动统一到党中央的决策和部署上来

　　在党中央、国务院召开的“两个会议”上，江泽民总书记、朱基总理、李岚清副总
理等党和国家领导人分别作了重要讲话，深刻分析了当前社会经济生活中存在的突出问题，
从维护社会政治稳定的高度，从巩固党的执政地位的高度，阐述了整顿市场经济秩序，严
厉打击各种刑事犯罪活动的重要性和必要性，对任务和目标提出了明确的要求，我们要认
真传达学习，把思想统一到江总书记等中央领导讲话精神上来，把“两个会议”精神落到
实处。

　　近年来，药品监督管理工作在党中央、国务院关心和重视下，经过全系统广大干部职
工的共同努力，在整顿药品市场秩序和保证人民用药安全有效方面作出了很大成绩。药品
研究、生产中的低水平重复问题开始扭转；非法药品集贸市场基本被关闭和取缔；开展严
厉打击制售假劣药品的违法犯罪活动，使药品质量有所提高；药品监管法制建设不断加强。
但我们也必须清醒地看到，当前药品生产、流通领域中市场经济秩序依然相当混乱，主要
表现在：假冒伪劣药品屡禁不止，并且出现了集团制假，高科技造假等新情况；少数被取
缔的药品集贸市场有的死灰复燃，有的改头换面，有的由明转暗，个别地区长期以来形成
的变相药品集贸市场至今仍没有得到彻底解决；有些药品生产企业管理混乱，产品质量低
劣，甚至故意作假等。这些问题任其存在，不仅影响国民经济的健康运行，还会给人民生
命安全构成严重威胁。大力整顿和规范药品市场秩序，是当前的紧迫任务。

　　我们要从贯彻落实江泽民总书记“三个代表”重要思想的高度，充分认识药品监督管
理工作的重要性，充分认识整顿药品市场秩序的紧迫性和艰巨性，认真领会党中央、国务
院的判断和决策，统一思想，提高认识，坚持不懈地抓好市场整顿工作。

　　二、全面整顿，重点突破，使药品市场经济秩序短期内有明显改观

　　整顿和规范药品市场秩序必须坚持标本兼治，边整边改，着力治本的原则。在当前和
今后一个时期，我们要坚决按照党中央、国务院“两个会议”的要求，结合贯彻国务院办
公厅转发的国务院体改办等部门《关于整顿和规范药品市场的意见》（国办发［2001］17
号），下大力抓好以下几项主要工作：

　　（一）坚决取缔非法药品集贸市场。非法药品集贸市场是假冒伪劣药品的集散地，各
地要下大决心、大力气彻底取缔全国所有非法药品集贸市场和各种变相药品集贸市场。各
级药监部门要积极、主动地依靠当地政府，做好工作，各地要“管好自己的人，看好自家
的门”，必须要求药品生产经营企业立即从所有的药品集贸市场撤离，从根本上铲除药品集
贸市场生存的土壤和条件。对那些貌似规范实则违规的变相药品集贸市场，必须彻底清理，
坚决取缔。特别是要彻底解决个别地区对全国影响大的变相药品集贸市场，要敢于碰硬，
彻底清除。要对全国过去已关闭和取缔的药品集贸市场进行全面排查，密切监测其动向，
坚决防止死灰复燃或由明转暗的现象。对于查处不力甚至姑息迁就的，要追究监督执法部
门有关领导的责任。

　　（二）严厉打击制售假劣药品和医疗器械的违法犯罪活动。2001年要在去年联合集中
打假的基础上，重点打击那些团伙作案、跨地区作案、高科技作案，以及制假售假的惯犯。
查处制售假劣药品和医疗器械的案件，一定要坚持“五不放过”，即：案情没有搞清的不放
过；源头和流向没有查明的不放过；制假售假者没有依法处理的不放过；该移送司法机关
没有移送的不放过；包庇、纵容、参与制售假劣的机关工作人员没有受到追究的不放过。
要加大对查处假劣药品和医疗器械案件的曝光力度。

　　（三）扭转药品生产低水平重复的状况。要从源头控制药品研究申报中的低水平重复
现象，加大对药品研究和申报注册中的违规行为的查处力度，严格执行新药审批的一系列
改革措施。今年要重点做好药品地方标准整顿工作，逐步取消地方标准。要加强与有关部
门协调，依法关闭那些生产条件落后、严重污染环境和破坏生态的生产企业，抑制低水平
重复建设。要严格执行新开办生产企业的条件，鼓励有条件的委托加工和异地生产，促进
药品生产企业联合、兼并、重组，加快药品结构调整步伐，以实现生产要素优化配置，向
规模化集约化方向发展。

　　（四）清理整顿药品经营企业。要结合药品经营换证工作，对开办药品集贸市场的，
经营假劣药品情节后果严重的，出租、转让“两证”的，停止经营药品时间达半年的，未
在省（区、市）药品监督管理局规定的期限内提出换证申请的，不直接经营药品的持证单
位，对质量保证体系不健全、经营行为不规范、达不到换证条件的药品流通企业不予换证；
对在一定时期内达不到药品经营质量管理规范（GSP）的药品流通企业坚决取消其经营资格；
对不能正常经营药品、主要靠出租办公楼、仓库等物业违法招商经营的要依法查处，直至
吊销药品经营许可证。

　　（五）对药品医疗器械广告要严格审查，强化监管。对发布的药品器械广告要及时进
行监督检查，要加强对违法发布药品广告的监控力度，要监督实施部分处方药停止在大众
媒体发布广告的规定，监督实施地方标准的药品不得在重点媒体刊播广告的规定，发现违
法违规刊播药品广告行为的，要及时予以处理。

　　（六）要切实加强对农村基层用药质量的监督管理工作。要尽快建立县级药品监督管
理机构，充实基层市场监管人员，定期或不定期开展对县及县以下药品批发、零售企业、
县医院、乡村卫生所（室）以及个体诊所的药品质量检查，加大对农村用药监督抽验和对
制售假劣药品行为的查处力度，严防假劣药品流入农村，贻害人民群众。

　　各地药监部门要根据当地的实际和不同阶段的特点，分别确定各地的重点。对一些带
有普遍性的问题，各地要相互配合，形成合力，统一行动。经过集中整顿和打击，争取在
年底以前，使严重的制假售假行为得到明显遏制；使后果严重、影响恶劣的大案要案依法
惩处；让群众对药品市场和药品质量的满意度有明显提高，使整顿药品市场秩序的工作取
得明显成效。

　　三、依法治药，完善机制，营造公平有序的市场环境

　　整顿和规范药品市场秩序，是2001年和今后一个时期的重要工作，各级药品监督管理
部门必须高度重视，认真落实党中央、国务院提出的各项要求，确保今年整顿和规范市场
经济秩序工作取得明显成效，为今后药品市场秩序逐步好转奠定基础。

　　（一）加强领导，狠抓落实。各级药品监督管理部门的主要领导，要切实负起责任，
亲自挂帅，精心组织，认真督查，抓好落实。要把整顿和规范市场经济秩序，作为衡量领
导干部实绩和年度考核的一项重要内容。

　　（二）深化改革，转变职能。规范市场经济秩序，首先要规范监督执法行为。要以廉
洁、勤政、务实、高效、运转协调、行为规范为目标，积极推进行政管理体制改革、机构
改革和职能转变。要坚决做到政企分开，监督执法职能与行业管理职能分开。要改革行政
审批机制，改变重审批轻监管的现象。

　　（三）健全法制，严格执法。要以党中央、国务院“两个会议”和新修订的《药品管
理法》颁布实施为契机，加快药品监管法规体系建设。要加强法律法规的宣传教育，在全
社会树立政府部门必须依法行政、企业和公民必须守法经营的观念。坚决纠正有法不依、
执法不严、违法不究的现象，加强监督执法机构和执法队伍建设。

　　（四）完善监督机制，加大监管力度。

　　一是要把集中整治与日常监管结合起来。既要对已出现的违法违规行为严厉打击，又
要重视对药品研究、生产、流通、使用全过程的监管，使监督关口前移，把问题消灭在萌
芽状态。

　　二是要把传统的监督检查与利用信息网络监管系统结合起来。加快全国药品监管系统
信息网络建设，充分发挥高新技术在监管中的作用。

　　三是要把专业监督执法与动员社会监督结合起来。要建立健全以行业自律、新闻监督、
群众参与为主要内容的社会监督体系。


　　 国家药品监督管理局
　　 二○○一年四月二十四日